As operações com a Amil e SulAmérica são apenas uma parte da sequência de mudanças que envolvem as empresas operadoras de planos de saúde e apontam novas lideranças para o setor.  De um lado, grandes cifras envolvidas e de outro a instabilidade entre os associados dos planos que, em geral, tomam conhecimento apenas através da imprensa ou são surpreendidos na hora do atendimento. 

 

A passagem de mãos das carteiras de clientes muda procedimentos de atendimento, que passam a seguir as normas da nova operadora, em detrimento ao contrato original assinado pelo usuário. Este tem sido um dos principais motivos de reclamações sobre convênios, principalmente a partir das recentes movimentações do mercado.

 

A Agência Nacional de Saúde – ANS determina que as garantias contratuais dos convênios médicos sejam mantidas, mas não faltam manobras para driblar as determinações e proceder mudanças nos contratos.

 

O que se vê na prática são os descumprimentos de contratos. Negativas de atendimento são reportadas cotidianamente, assim como a interrupção de tratamentos devido ao descredenciamento de clínicas e laboratórios. As coberturas dos planos ficam em suspenso e a insegurança do consumidor só aumenta diante do quadro de desinformação a que são submetidos.

 

Centrais de atendimento com informações incompletas e orientações truncadas, deixam os pacientes confusos quanto aos direcionamentos e encaminhamentos para os seus tratamentos de saúde. Após as operações com a Amil e SulAmérica, não faltam surpresas para os consumidores.

 

Existem situações muito graves que fazem parte do hall de problemas com planos de saúde. A imprensa relata quase diariamente casos que vão desde a interrupção de tratamentos quimioterápicos, fisioterapias suspensas, crianças com autismo deixam de ser atendidas e  grandes dificuldades para a realização de exames laboratoriais.

 

 

Caso Amil e Sulamérica

 

Quais são os principais riscos para os consumidores?

 

Na verdade, apesar de todas as normativas estabelecidas pela ANS, não há garantias de que o consumidor não seja lesado. Existem indicativos, no caso da AMIL, de que houve um descredenciamento em massa, antes da transferência da carteira de clientes. Outra dúvida, que faz muito sentido, é que a Assistência Personalizada à Saúde- APS, a empresa que passa a atender aos conveniados, atendia cerca de 11 mil e vai passar a atender quase 350 mil. 

 

Em relação a fusão da SulAmérica, pela Rede D’Or, as dúvidas são inúmeras. Por exemplo a rede de cobertura da SulAmérica que envolve vários concorrentes da Rede D’Or. Será que vão permitir que se leve receitas aos rivais?

 

Muitas pontas ainda estão soltas em todos esses processos e o seu desenrolar pode significar o descumprimento de contratos com impactos nos direitos do consumidor.

 

O que a Lei assegura

 

As queixas mais frequentes sobre convênios giram em torno dos descredenciamentos, além, é claro, dos aumentos que se configuram como um dos principais abusos praticados.

 

Segundo o artigo 17, da Lei 9.656/198, as empresas têm prazo de até 30 dias para a comunicação prévia aos clientes, sobre o descredenciamento de uma rede e substituição por outra, que preste serviços em mesmo nível, de acordo com o contrato firmado.

 

O Convênio Médico não pode simplesmente cancelar o contrato com uma rede ou profissionais prestadores de serviço, sem apresentar substituição equivalente.

 

Na hipótese de um paciente internado em um hospital que, nesse momento, seja descredenciado, o plano de saúde tem a obrigação de arcar com os custos até a sua alta, a critério médico, mesmo que ele não faça mais parte da rede.

 

 

Qual a melhor medida a ser tomada?

 

Informação é sempre o melhor caminho. Entretanto, é preciso considerar as fontes de informação. A imprensa e centrais de atendimento podem e devem ser consideradas e servem de guia, mas costumam falar de forma genérica e esta é uma situação que requer um olhar detalhado.

 

Cada caso é um caso e, portanto, a opinião de especialistas faz muita diferença para entender as condições do seu contrato, as suas necessidades e demandas individuais. Assim se pode construir um caminho assertivo no sentido de assegurar que os seus direitos sejam respeitados.

 

A Franco de Godoi traz sempre informações relevantes e atuais sobre o Direito à Saúde. Você pode visitar a nossa página especializada, encaminhar suas dúvidas e contar com a nossa assessoria.