Passar por um problema de saúde como um câncer de mama não é fácil, por isso muitas pessoas se previnem contratando um convênio médico particular. Mas e quando o próprio convênio se torna um problema?

As operadoras de plano de saúde possuem seu próprio contrato, onde especificam a cobertura, porém o consumidor também é resguardado pelas normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e principalmente pela lei!

O câncer de mama

No Brasil, estima-se que surjam 66.280 novos casos de câncer de mama a cada ano, um valor correspondente a 61,61 novos casos a cada 100 mil mulheres.

Há vários tipos de câncer de mama! Essa doença ocorre quando as células da mama se dividem desordenadamente, produzindo uma massa palpável na região que pode causar caroços, vermelhidão, nódulos nas axilas e alterações na forma dos mamilos e das mamas. Esse processo gera células anormais que se multiplicam, formando um tumor.

Quando descoberto em fase inicial, o câncer de mama tem até 95% de chances de cura!

Exames que o convênio deve cobrir

A cobertura específica do câncer por planos de saúde deve oferecer exames de imagem, como ultrassonografias, radiografias, tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopia, exames de Medicina Nuclear, incluindo o PET-CT, exames intraoperatórios e cintilografias, assim como exames laboratoriais.

Exames que já foram parar na justiça!

O rol da ANS, que é a cobertura mínima obrigatória dos planos, garante o acesso a exames capazes de analisar os genes BRCA 1 e BRCA 2. Esses dois testes são realizados para avaliar o risco de um câncer de mama ou de ovário ser de origem genética – o que resulta em 60 a 80% de chance de desenvolver a doença – porém apenas em situações específicas, que são chamadas de diretrizes de utilização.

Uma delas determina a cobertura do exame para mulheres com até 35 anos e diagnóstico de câncer. Há ainda outras diretrizes relacionadas, por exemplo, ao histórico familiar.

Mulheres, especialmente na faixa de 36 a 49 anos, relatam ter precisado recorrer à Justiça para fazer exames com o objetivo de realizar esses exames através do convênio médico, entrando com pedido de liminar – e com grandes chances de ganhar a causa. 

Para liminar é necessário apresentar:

• Laudo médico detalhado sobre a necessidade do exame
• Negativa do plano de saúde por escrito com o motivo ou o número de protocolo da ligação na qual o cliente solicitou o exame e recebeu não como resposta

Para autorizar exames, o TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) entende que:

• Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
• Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

Fonte

Esperamos que esse conteúdo tenha sido esclarecedor.  A lei existe para te defender e você tem direitos!

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre este ou qualquer assunto relacionado aos seus direitos, fique à vontade para entrar em contato conosco! A Franco de Godoi está sempre disponível para te informar, orientar e ajudar a proteger os seus interesses.