Na hora de fechar o contrato é tudo muito bom e vantajoso… Mas e quando você precisa solicitar a cobertura de um remédio de alto custo, o convênio médico se mostra tão receptivo e parceiro quanto antes? Infelizmente, é muito comum que as empresas prometam uma série de benefícios e serviços que, na prática, são negligenciados – e essa realidade se estende aos planos de saúde, sim! Contudo, sendo essa uma das queixas mais comuns contra as operadoras, podemos contar com uma regulamentação e um órgão governamental específico para tratar de questões do tipo.

Para resumir a atuação do Direito à Saúde em casos envolvendo cobertura e negativa de medicação, pense sempre o seguinte: “O convênio médico simplesmente não pode interferir no tratamento que foi prescrito pelo profissional que te acompanha.” Se você receber uma negativa de custeio, confira se a justificativa se encaixa em algum dos tópicos que trabalharemos neste artigo!

Quando o convênio médico deve custear um remédio?

Ninguém contrata um plano de saúde apenas para ter mais uma despesa mensal. O foco deste negócio é garantir bem-estar para você e sua família! Receber um atendimento rápido, uma avaliação profissional e um diagnóstico certeiro são requisitos fundamentais para garantir a eficiência de todo e qualquer tipo de tratamento. Em resumo, é para ter mais saúde que se paga por um convênio médico.

Porém, quando uma doença é identificada e um tratamento complexo se faz necessário, é bastante provável que medicamentos de alto custo sejam envolvidos na história. A partir daí, comumente vemos operadoras adotando alguns subterfúgios para não precisar desembolsar o dinheiro necessário, como…

1. “O remédio não consta no Rol da ANS”;
2. “Este medicamento é off label”;
3. “O remédio é de uso domiciliar”. 

Antes de explicar, juridicamente, o que isso significa, vamos descomplicar alguns desses termos?

O que é o Rol da ANS?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é um órgão regulamentador do Governo que fiscaliza convênios médicos. Para garantir que os direitos do consumidor sejam protegidos, a ANS estabelece alguns Rols, isto é, listas com todos os procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde devem custear. O “pulo do gato” acontece na diferenciação entre:

• Rol Taxativo – Estabelece uma lista determinada que não dá margem para outras interpretações. Ou seja, vale somente o que está inserido ali (no caso dos convênios médicos, costumam alegar que “só precisamos pagar pelo que está escrito no documento da ANS”);
• Rol Exemplificativo – Estabelece apenas alguns itens de uma lista, dessa forma, deixa-a em aberto para que outros casos possam ser inseridos, ou seja, é passível de interpretação (e isso é o que acontece na ANS, embora os convênios médicos teimem em negar).

Além de utilizar essas questões técnicas, as operadoras também se aproveitam do fato de que o Rol é atualizado a cada dois anos, atrasando a inclusão oficial de vários medicamentos e tratamentos novos. 

O ponto é que o convênio médico não pode recusar a cobertura de medicamentos que não constem no Rol porque, como já dissemos algumas vezes aqui na Franco de Godoi, o que prevalece é a prescrição do profissional de saúde que acompanha o paciente. Caso alegue esperar a inclusão do remédio no Rol, dentro do prazo de dois anos, o convênio pode gerar agravamento no quadro de saúde do cliente e até colocar em risco sua integridade!

O que são medicamentos off label?

Chamamos assim as receitas cuja prescrição médica difere do que consta na bula ou registro do mesmo na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Um exemplo prático – e bastante comum – é a típica recomendação de remédios contra a gripe para pacientes que sentem dores no joelho. Faz parte das indicações do medicamento? Não. Foi prescrito por um profissional de saúde? Sim. Vale, portanto, o que a própria Anvisa estabelece:

“O uso off label de um medicamento é feito por conta e risco do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas ainda não aprovado.”

Embora os convênios médicos afirmem que estas receitas inferem em tratamentos experimentais – o que, de fato, são – vale a palavra do agente de saúde responsável pelo cliente, ou seja, o custeio desse medicamento é necessário.

Tratamento oncológico ambulatorial e remédios domiciliares

Com as definições anteriores bem estabelecidas, podemos partir para outro ponto bastante delicado envolvendo convênios médicos e coberturas essenciais: o tratamento de pacientes que demandam quimioterapias, radioterapias e cirurgias caras para combater o câncer. De acordo com a Lei dos Planos e Seguros de Saúde, resumidamente, as operadoras devem arcar com todas as despesas ambulatoriais destes consumidores!

Quando falamos sobre uma “atividade ambulatorial”, nos referimos àquelas que são realizadas dentro da unidade hospitalar. Por que precisamos destacar este detalhe? Porque também existem diversos tratamentos domiciliares que, a depender da fragilidade de cada caso, podem ser recomendados para o paciente. Além disso, há medicamentos, oncológicos ou não, que devem ser ingeridos via oral, então podem ser aplicados em casa.

Infelizmente, muitos convênios médicos inserem cláusulas contratuais que excluem a cobertura de medicamentos domiciliares do pacote de serviço adquiridos pelos seus clientes. No entanto, ainda que o contrato diga X, se o médico disser Y – isto é, receitar determinados tratamentos que incluem este tipo de remédios e aplicações – o plano de saúde não pode interferir na decisão profissional. Pode parecer até “simples demais”, mas esses são os fatos: a cobertura é obrigatória.

O que fazer em caso de negativa do convênio médico?

Basicamente, condensando todas as informações sobre as quais discorremos neste artigo, não cabe ao convênio médico decidir qual é o melhor tratamento, procedimento ou medicação para seus clientes. É o trabalho dos médicos responsáveis pelo caso de cada paciente, logo, a prescrição feita por estes deve valer acima de qualquer contrato entre empresa/consumidor e Rol exemplificativo da ANS.

Importa que você entenda a irrevogabilidade dos seus direitos à Saúde, isto é, o quão fundamentais eles são e o quanto devem ser protegidos para garantir seu bem-estar! Seja no tratamento de uma gripe, uma intoxicação alimentar e até de um câncer, o convênio médico deve ser seu aliado, não o contrário.

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre este ou qualquer assunto relacionado aos seus direitos, fique à vontade para entrar em contato conosco! A Franco de Godoi está sempre disponível para te informar, orientar e ajudar a proteger os seus interesses.