Se você nunca teve problemas com o seu convênio médico, considere-se um sujeito de sorte. A chegada do novo coronavírus apenas agravou uma situação que já era instável e extremamente complicada: cada vez mais consumidores são lesados por seguradoras que, na teoria, deveriam garantir o bem-estar de suas famílias – mas, na prática, apenas cometem abusos e encontram novas formas de sair “por cima”, isto é, de obter vantagens financeiras às custas do seu prejuízo.

Acontece que a Legislação brasileira possui artigos para contemplar os mais diversos direitos de todo consumidor – incluindo os incontestáveis direitos à saúde! Sendo assim, ao invés de sofrer calado nas mãos de operadoras mal intencionadas, você pode somar a sua voz aos milhares de usuários que se cansaram dos abusos e absurdos cometidos por seus convênios, e estão lutando por seus interesses!

Acompanhe a leitura deste artigo exclusivo, descubra quais são as queixas mais frequentes neste meio e saiba o que fazer para defender sua família e sua qualidade de vida:

Convênios Médicos: Reclamações Comuns

1) Negativa de atendimento

De acordo com a Lei, se um paciente chega ao hospital com lesões irreparáveis ou em qualquer outra condição que coloque-o em risco iminente, é mais do que uma obrigação, um dever primariamente ético prestar o atendimento necessário para socorrê-lo, colocando sua vida acima de qualquer valor monetário. Por mais que para nós, profissionais interessados no seu bem-estar, isso pareça bastante óbvio, muitos convênios médicos não agem assim. Na realidade, até auxiliam o ferido, mas recusam-se a cobrir os gastos despendidos nos procedimentos prestados!

Esse tipo de imoralidade se estende não apenas aos casos de vida ou morte, mas a todo tipo de quadro clínico e de doenças em geral. O consenso que existe entre os planos é de que só precisam cobrir os tratamentos relacionados a enfermidades contempladas pela Agência Nacional de Saúde. Contudo, tendo em mente que novos vírus e bactérias surgem todos os dias – vide o COVID-19 – diversos tribunais têm emitido decisões judiciais favoráveis à cobertura de todas as doenças listadas pela OMS.

2) Recusa de cobertura cirúrgica

Na mesma linha do tópico acima, vemos consumidores completamente frustrados ao ter a cobertura de determinadas cirurgias, exames e tratamentos negada pelo convênio médico, sob o pretexto de que não há obrigatoriedade segundo a ANS. Costumam agir assim em relação à procedimentos plásticos, implantação ou manutenção de próteses, dentre outras intervenções que podem, de uma forma ou de outra, elevar a qualidade de vida de um paciente.

Para proteger os interesses dos clientes, a própria Agência Nacional de Saúde estabelece de maneira clara que seu rol é exemplificativo, não taxativo, ou seja, a organização lista alguns casos hipotéticos em que a cobertura é necessária, levando em consideração que muitos outros podem existir e também necessitar de amparo das seguradoras. No entanto, muitos planos de saúde utilizam suas declarações como sentenças finais para afirmar o que podem ou não cobrir.

3) Filas de espera intermináveis

Outra queixa comum contra convênios médicos diz respeito às longas filas de espera para agendar consultas, exames de rotina e realização de cirurgias eletivas – que não têm caráter emergencial. De acordo com a ANS, o prazo tolerável é de:

• 0 dias, ou seja, atendimento imediato para situações urgentes;
• 3 dias úteis para exames laboratoriais (sangue, urina, colesterol, glicemia, etc.);
• 7 dias úteis para consultas básicas (como pediatria, obstetrícia, clínica médica, etc.);
• 14 dias úteis para consultas com em outras especialidades
• 21 dias úteis para casos de internação.

Quanto às carências, embora a Lei determine prazos consideráveis, na intenção de que o consumidor possa usufruir o mais rápido possível dos serviços pelas quais pagou, vemos diversos planos de saúde extrapolando os limites de:

• 24 horas para atendimentos emergenciais;
• 180 dias para casos de internação;
• 24 meses para doenças pré-existentes.

Então o que acontece se, imprevisível como sempre, a vida não respeitar esses 5 meses de carência para internações? E se um consumidor for contaminado pelo coronavírus, desenvolver uma insuficiência respiratória grave e precisar urgentemente de intubação? O convênio médico pode se negar a ajudar? Pode encaminhar o paciente para o SUS? Pode abandonar o cliente quando ele mais precisa?

Nesse exemplo cada vez mais comum, vale a mesma regra do tópico anterior: o plano de saúde tem o dever de acatar com a indicação médica para a internação – ainda mais sabendo que o procedimento é essencial para o bem-estar do paciente.

4) Reajustes não consentidos

Por “consenso”, nos referimos aqui ao aviso prévio que os convênios médicos deveriam prestar quando estão para subir os preços de seus serviços, isto é, reajustar os valores de acordo com a inflação e tantas outras variações econômicas possíveis. 

Em geral, os reajustes são aplicados nos aniversários de contrato ou quando o consumidor ultrapassa um certo teto de idade – por exemplo, todo dia 24 de Setembro ou quando você completa 60 anos. Os abusos acontecem quando o convênio ignora a legislação vigente na época de negociação do serviços, bem como o bom senso para estabelecer porcentagens – há casos em que o consumidor é surpreendido por um aumento de 50% da noite para o dia!

Resumindo

Embora possuam seus próprios regulamentos, todos os convênios médicos devem seguir os princípios éticos e morais de atendimento, preservação e proteção dos consumidores. Você, que é cliente de um plano de saúde e está encarando abusos e ilegalidades, precisa conhecer os seus Direitos à Saúde para protegê-los e garantir o seu próprio bem-estar! Conhecer os problemas apresentados neste artigo é apenas o começo. Continue acompanhando nossos conteúdos para saber mais.

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre este ou qualquer assunto relacionado aos seus direitos, fique à vontade para entrar em contato conosco! A Franco de Godoi está sempre disponível para te informar, orientar e ajudar a proteger os seus interesses.