Normalmente contratamos um convênio médico para a prevenção de possíveis imprevistos que podem acontecer com a nossa saúde. Mas nem sempre somos atendidos como deveríamos. Negativas de consulta e atendimento, coberturas negadas e cobranças indevidas são alguns exemplos do que pode acontecer com você. Você pode conferir no texto de hoje sobre reembolso do convênio e o que é obrigado a cobrir, caso algum imprevisto surja durante atendimento ou procedimentos médicos.

Reembolso do convênio, quando solicitar?

O reembolso do convênio é o valor que o cliente solicita para cobrir alguma despesa referente a atendimentos e procedimentos médicos que deveriam ter sido cobertos pelo plano. É importante saber o que isso significa para quando você for pedir o reembolso, e eles se aplicam em algumas ocasiões, tais como:

• Casos emergenciais: Quando resultam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações durante a gestação e acidentes pessoais;
• Plano de cobertura local: Funciona para quando o hospital, clínica, ou o médico que estão credenciados se recusam a efetuar o atendimento, e também vale para a possibilidade de o paciente não ter o acesso ao médico, clínica ou o hospital credenciado;
• Plano de cobertura regional ou nacional: Quando não existem médicos ou hospitais disponíveis na região em que você se encontra.

Se o hospital credenciado ao convênio fizer uma negativa do atendimento ao paciente em uma das situações acima, o mesmo deverá procurar atendimento em outro local, mesmo que não seja credenciado, o reembolso do convênio pode ser solicitado.

Como solicitar o reembolso do convênio

Primeiramente o cliente deve entrar em contato com o convênio, além disso, o requerimento deve ser realizado em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, que geralmente são 30 dias.

Para fazer a solicitação, alguns documentos são necessários. Eles precisam comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital. Nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, como medicamentos, materiais e o honorário médico, junto com uma justificativa para a concessão do reembolso. 

O valor do reembolso do convênio é correspondente a quantia paga para os profissionais do convênio, sendo assim, se o paciente gastar mais com as despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, o mesmo ficará no prejuízo.

Lembrando que nem todos os planos de saúde funcionam da mesma forma, informe-se antes de enviar os documentos necessários e revise o contrato.

Se o plano de saúde não cumprir com a sua solicitação de reembolso, você pode contar com a Franco de Godoi Advogados Associados para ir atrás dos seus direitos. Casos com até 5 anos da data do ocorrido podem ter direito à indenização. Fale conosco e veja se o seu caso se aplica.