Imagine que você precisa realizar um tratamento para o qual seu convênio médico não dispõe de profissional capacitado. Todos os cuidados deverão ser feitos em uma rede particular e os custos envolvidos ficarão exclusivamente por sua conta. Sabia que, nessa situação, cabe o reembolso dos planos de saúde?

Embora seja só uma hipótese, qualquer pessoa está sujeita a passar por essa situação. No entanto, por falta de informações e recursos, muitos podem até deixar de realizar o tratamento. 

O reembolso existe para que o consumidor não seja lesado financeiramente e possa cuidar da sua saúde sem maiores preocupações. Caso ainda não conheça essa possibilidade, você está no lugar certo: nossos especialistas em Direito à Saúde vão te explicar tudo! Confira a seguir:

O que caracteriza o reembolso dos planos de saúde?

Basicamente é a ação de ressarcir o paciente para situações médicas com as quais o plano não pode arcar. Vale tanto  para procedimentos realizados de emergência quanto por indisponibilidade do serviço – como citamos no início. 

O objetivo do reembolso é evitar que o cliente saia prejudicado, tanto em relação ao tratamento, quanto pelo lado econômico. Em resumo é pago ao usuário um valor para cobrir as despesas médicas pagas de maneira particular. 

Quanto às situações que podem gerar o reembolso, falaremos ao longo do texto!

Ressarcir valores é uma obrigação do convênio?

O reembolso dos planos de saúde é citado na Lei 9.656/98, onde o benefício fica limitado a obrigações contratuais. A disponibilidade se estende para casos de urgência e emergência, indisponibilidade do serviço, dentre outras ocorrências. 

Contudo, esse não é um item obrigatório aos convênios médicos! Portanto, antes de fechar contrato com alguma empresa, é fundamental que o consumidor se informe muito bem sobre os serviços e benefícios oferecidos, de modo que não seja prejudicado depois da contratação.

Sabendo disso, vamos conhecer as situações em que o reembolso dos planos de saúde é válido de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde).

Situações passíveis de reembolso dos planos de saúde

1) Urgência e emergência

Neste caso, o reembolso é feito quando há gravidade no quadro do paciente, colocando-o em risco de vida. Independente de qual seja seu convênio médico, caso entre em urgência ou emergência, lhe é devido o atendimento imediato, mesmo que fora da rede credenciada. Portanto, trata-se de uma despesa primária, uma vez que o consumidor não tinha escolha. Sendo assim, é justo ressarci-lo por essa eventualidade crítica.

2) Indisponibilidade do serviço

Seja em esfera municipal ou pela zona de abrangência, caso o paciente precise do serviço e ele esteja indisponível, cabe reembolso. O correto é que, no ato de contratação, o consumidor receba uma relação completa dos especialistas e procedimentos disponíveis em sua localização. Caso ocorra de um estar ausente, o plano de saúde deve indicar outros locais credenciados em cidades vizinhas ou regiões próximas. Mas, como sabemos, muitas empresas deixam seus clientes à mercê, fazendo com que procurem atendimento por conta própria – originando a necessidade de reembolso.

3) Recusa de atendimento ou longo tempo de espera

A operadora tem a obrigação de cumprir os prazos pré-estabelecidos para o atendimento. Se não cumprir, é direito do paciente realizar os procedimentos fora da rede credenciada de acordo com a RN nº 259. Após a consulta ou procedimento, ele deve solicitar o reembolso dos planos de saúde.

Os tempos de espera toleráveis, definidos pela ANS, são:

• Até 7 dias úteis para consultas na clínica médica, ginecologia e obstetrícia, pediatria e cirurgia geral; 
• Até 14 dias úteis para consultas nas demais especialidades;
• Até 10 dias úteis para consultas com psicólogos;
• Atendimento em até 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises em regime ambulatorial;
• Atendimento imediato para casos de urgência e emergência.

Conclusão

A pandemia do coronavírus que surpreendeu a todos nos últimos dois anos é o melhor exemplo de situação inesperada que gera movimento imprevistos nos convênios médicos. Da mesma forma, estamos sujeitos a diversas outras ocorrências que, cada qual pelos seus motivos, podem acarretar em reembolso dos planos de saúde. O mais importante para hoje é que você se lembre desse fato: caso algum dia passe por alguma dessas ocasiões, será necessário defender seu direito!

Cuide também para analisar o contrato e o pacote de benefícios de diversos convênios antes de fechar negócio com algum deles – afinal, o ressarcimento não é uma obrigação contratual. Contudo, sempre que for viável e aplicável, a Lei poderá ser usada para defender não apenas seus interesses, mas a sua integridade enquanto consumidor.

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre este ou qualquer assunto relacionado aos seus direitos, fique à vontade para entrar em contato conosco! A Franco de Godoi está sempre disponível para te informar, orientar e ajudar a proteger os seus interesses.