Quando contratamos um plano de saúde, temos em mente a ideia de comodidade em relação às nossas necessidades de saúde. O direito à saúde nos assegura prontidão no agendamento de consultas, rapidez nos exames laboratoriais, agilidade nos diagnósticos e, principalmente, facilidades nos tratamentos. Em se tratando da saúde da nossa família, tudo é urgente.

E é exatamente essa urgência que faz com que as pessoas optem por contratar planos de saúde, uma vez que, no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) possui muitas arestas a serem aparadas, para que a qualidade de atendimento não seja comprometida. Vemos todos os dias, através da mídia, as dificuldades de acesso a hospitais e tratamentos, morosidade nos diagnósticos, até mesmo os atendimentos nas emergências ficam a dever.

Um sofrimento imposto, que poderia ser evitado. Diante disso, aqueles que possuem condições em seus orçamentos, buscam como solução o plano de saúde particular.

Contudo, esta solução apresenta também limitações. Acontece que grande parte das operadoras determinam que seus atendimentos sejam feitos apenas por hospitais, médicos e laboratórios credenciados à sua rede.

Em quais situações o custeio de tratamentos  fora da rede é obrigatório?

Entre os inconvenientes, estão as situações de urgência e emergência, quando o socorro mais próximo não faz parte da rede credenciada.  Apesar das garantias legais, determinarem o reembolso das despesas médicas e hospitalares, nos casos que envolvam  risco de vida ou processo gestacional, nem sempre as operadoras de saúde atendem prontamente às solicitações de reembolso.

Existem decisões judiciais comprovando a obrigatoriedade das operadoras quanto aos tratamentos?

Evidentemente, existem condições que exigem um olhar diferenciado e uma nova classificação de prioridade. É o caso do tratamento de crianças autistas.

Recentemente, uma operadora de planos de saúde foi condenada a custear o processo terapêutico pela ABA ( Applied Behavior Analysis) , em português, Análise do Comportamento Aplicada, recomendado para o tratamento da criança.

Ficando demonstrado que a empresa não tinha em sua rede, nem profissionais, nem estabelecimentos aptos para a prestação de serviços, nesta área, foi determinado o tratamento em clínica particular, indicada pelo associado.

A juíza que cuidou do processo, concedeu tutela de urgência e intimou o plano de saúde a efetuar a cobertura do tratamento, sob pena de multa no valor de R $5.000,00 (cinco mil reais) ao dia.

Há casos ainda, que envolvem especialidades médicas, exames e cirurgias que não são oferecidas em determinada localidade, é obrigação do convênio oferecer alternativas fora da região em que se encontra o paciente.

Diz a Súmula 99 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas“.

O direito à saúde é uma prioridade , inclusive constitucional e as Empresas de Assistência Médica, possuem regras rígidas às quais devem se submeter e prestar seus serviços com a máxima responsabilidade e em tempo suficiente para que a vida seja preservada.

Obviamente, cada situação merece uma análise individualizada, para o estabelecimento dos melhores caminhos a serem seguidos, no sentido de garantir o cumprimento dos direitos à saúde, por parte das empresas e operadoras de planos. Portanto, a orientação de um profissional especializado, é sempre recomendada.