Desde que a Agência Nacional de Saúde (ANS) assumiu a regulamentação dos convênios médicos, muita coisa mudou. Um dos principais pontos diz respeito às carências nos planos de saúde que, até 1999, obedeciam às disposições de cada contrato – isto é, dependiam exclusivamente do acordo firmado entre empresa e consumidor. 

Hoje, embora exista toda uma Legislação para direcionar, limitar e democratizar este período de hiato, ainda vemos muitos consumidores em desgaste e estresse porque, além de lidar com toda a burocracia envolvendo a contratação de operadoras privadas, não conseguem utilizar os serviços contratados!

Sabendo disso, nossos especialistas prepararam este artigo exclusivo para responder as 7 dúvidas mais frequentes sobre as carências nos planos de saúde. Acompanhe a leitura:

7 dúvidas sobre carências nos planos de saúde

1) O que significa prazo de carência?

De forma resumida, chamamos de “carência” o período previsto por contrato durante o qual o cliente paga a mensalidade do convênio normalmente, mas ainda não tem acesso a alguns serviços – como exames e consultas. Em outras palavras, é um tempo de espera para que, a partir do momento da contratação ou mudança de plano, você comece a ser atendido.

Levando em conta a vulnerabilidade da saúde humana e as necessidades específicas de cada paciente, é fundamental que os planos de saúde deixem muito bem sinalizados os prazos de carência em seus contratos, a fim de facilitar o mínimo planejamento por parte dos clientes!

Como já é de se imaginar, muitas vezes ocorrem falhas de comunicação e até mesmo ocultação de informações importantes como essa, em que as carências nos planos de saúde não são devidamente expressar, acarretando em prejuízos para o cliente – seja pela inviabilidade de continuar um tratamento, pela demora em marcar uma consulta, dentre outras reclamações comuns.

2) Em que situação a carência não pode ser cobrada?

Existem diversos modelos de contratação para os planos de saúde, isto é, diferentes tipos de contratos que podem ser firmados, seja com a participação de terceiros, ou de forma direta entre consumidor e empresa. No caso dos contratos coletivos, aqueles ligados à empresa em que o beneficiário trabalha, a adesão é imediata, portanto, não se aplica a carência, podendo haver usufruto instantâneo – único caso em que isso é permitido.

Vale notar que esses contratos envolvem, no mínimo, 30 participantes!

3) Quais são os prazos das carências nos planos de saúde?

Aqui vale o ditado de que “cada caso é um caso”, afinal, por determinação da ANS, cada convênio médico deve definir seus próprios prazos. Não é permitido, entretanto, ultrapassar os limites estabelecidos pela Lei, os quais:

• 24 horas para urgências, acidentes ou complicações no período gestacional, emergências com risco imediato à vida e lesões irreparáveis;
• 300 dias para partos a termo, com exceção dos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes, que o paciente já possuía antes de fechar contrato com o novo plano de saúde e vinha tratando com um médico de confiança;
• 180 dias para as demais situações.

Acontece que, à semelhança das negativas de cobertura, muitas operadoras utilizam o Rol da ANS como taxativo, dizendo que precisam seguir estritamente o que está listado – seja para recusar o pagamento de um medicamento ou procedimento, ou para determinar quanto tempo o cliente deve ficar “plantado”, esperando para utilizar seus benefícios. Ambos os casos representam abusos e ilegalidades, pois tomam como “regra absoluta” o que serve de exemplo e referência.

No caso das negativas, estão erradas porque o Rol não contempla todas as doenças existentes, afinal, como bem mostrou a pandemia do novo coronavírus, diferentes enfermidades, tratamentos e remédios surgem todos os dias! Quanto aos prazos das carências nos planos de saúde, a ANS define limites, não prazos mínimos. Portanto, para trabalhar com períodos menores, basta a empresa querer!

4) Se eu atrasar a mensalidade, a carência é recontada?

Imagine que faltam apenas dois meses, após outros sete que já passaram, para você finalmente ser liberado pelo convênio para agendar uma consulta sobre cirurgias reparadoras. Porém, no meio do caminho, ocorre uma crise sanitária no mundo todo e suas finanças são afetadas. Consequentemente, você atrasa no pagamento da mensalidade. E agora, a empresa pode reformular o tempo de carência, desde o começo?

A resposta é NÃO! A recontagem dos prazos das carências nos planos de saúde é proibida, inclusive em situações de inadimplência. Da mesma forma, quando na troca de convênio por outro idêntico, ou na renovação do contrato, as coberturas previstas no anterior também devem ser consideradas como parte da conta total!

O tempo só será contado do zero se novos serviços forem incluídos ao plano já contratado. Afinal, trata-se de um novo benefício e a contagem desse corre paralelamente ao geral.

5) Meus filhos precisam cumprir a carência nos planos de saúde?

Existem diversos tipos de família e diferentes caminhos para se ter um filho. No caso abordado neste artigo, a ANS contempla duas vias: a natural (biológica) e a adotiva. 

Os filhos recém-nascidos, tanto naturais quanto adotivos, não precisam cumprir carências nos planos de saúde, sendo exigido o prazo apenas para os titulares (no caso, os adultos responsáveis pela cobertura obstétrica). O bebê entra como dependente, desde que tenha sido inscrito até 30 dias após seu nascimento, e os pais precisam cumprir 180 dias de carência.

Quanto aos filhos adotivos menores de 12 anos, a entrada é como dependente e eles também não precisam cumprir o período de carência, sendo devido apenas aos pais. Contudo, vale sempre consultar o convênio contratado para verificar as idades e faixas etárias limite.

6) Posso ser atendido antes do prazo?

Como mencionado anteriormente, o Direito à Saúde contempla a imprevisibilidade da condição humana, isto é, compreende que imprevistos podem acontecer. Portanto, a ANS permite o uso do convênio, mesmo que antes do prazo de carência acabar, quando ocorrem partos prematuros – as despesas são cobertas pela operadora se o atendimento for de urgência ou emergência.

7) E se as carências forem abusivas, o que devo fazer?

O que não faltam são exemplos de empresas que, tentando lucrar mais sobre seus consumidores, estendem os prazos de diversos serviços. É o caso, por exemplo, de construtoras que atrasam a entrega de uma obra, mas continuam cobrando as parcelas do financiamento sobre um imóvel na planta. E o mesmo acontece com os convênios que prolongam as carências dos planos de saúde, mas exigem que o pagamento das mensalidades seja feito pontualmente!

Isso é completamente ilegal, pois as carências não podem ultrapassar os limites máximos definidos pela legislação. Se você contratar um convênio e, hipoteticamente, é informado de que precisa esperar 180 dias para ser atendido, mesmo com uma complicação grave de saúde; trata-se de abuso.

Para proteger os seus direitos e defender os seus interesses – assim como seu bem-estar e segurança – o ideal é se informar sobre as possíveis medidas a serem tomadas junto a um especialista. Advogados experientes no assunto podem analisar a sua situação e propor caminhos de proteção de interesses, sempre trazendo orientações perante a Legislação vigente!

Se você ainda tiver alguma dúvida sobre este ou qualquer assunto relacionado aos seus direitos, fique à vontade para entrar em contato conosco! A Franco de Godoi está sempre disponível para te informar, orientar e ajudar a proteger os seus interesses.